El triage

1. Definición de triage. Objetivos

Triage o clasificación es el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre una víctima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras básicas previas a su evacuación y establecen la prelación en el transporte

El triage no es una técnica. Es una necesidad determinada por:

• El número de víctimas

• Naturaleza de las lesiones

• Rendimiento de los recursos sanitarios

• Distancia a los hospitaless

• Esperanza asistencial

Principios para la clasificación

Los diferentes tipos de clasificación están basados en la noción de plazo terapéutico y amparados en los siguientes principios:

• La salvación de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro, y la conservación de la función sobre la corrección del defecto anatómico

• Las principales amenazas para la vida están constituidas por la asfixia, la hemorragia y el shock

• La clasificación debe conseguir identificar ante todo, aquellos pacientes críticos que necesitan reanimación inmediata, y separarlos de los demás; además , de aquellos que no deberán recibir asistencia bien por ser leves y solo precisar auto-cuidados, bien porque sufran lesiones objetivamente mortales

Características de la clasificación

• Dinámica: sin solución de continuidad

• Permanente: en toda la cadena asistencial, re-evaluando de manera continuada a cada víctima

• Adaptada al número de pacientes, la distancia a los centros asistenciales, el número de medios de transporte y la capacidad asistencial de la zona

• Rápida, para no retrasar la atención de las víctimas que esperan su turno. No debe retomarse una víctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuación.

  • 30 segundos para clasificar una víctima como muerta

  • 1 minuto para clasificar una víctima como leves

  • 3 minutos para clasificar una víctima como grave o muy grave

• Completa: ninguna víctima debe evacuarse antes de ser clasificada, con las excepciones de oscuridad, condiciones meteorológicas adversas, o existencia de riesgo potencial importante

• Precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, pues no siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qué categoría incluir a un paciente es recomendable hacerlo siempre en la categoría superior

Tradicionalmente se definen dos tipos de triage.

• Primer triage, realizado por personal no facultativo en el lugar del incidente, utilizando para ello alguno de los métodos indicados ( START o MRCC ). En dicha fase no debe ser necesario emplear nunca más de un minuto por víctimas

• Segundo triage, realizado en el Puesto Medico Avanzado, o en el Puesto de Evacuación, realizado por personal facultativo

Etiquetado y clasificación

El proceso de etiquetado ( la identificación del paciente mediante el uso de tarjetas) es un proceso asociado y necesario en el triage para asegurar un cuidado continuado

Existen varios tipos de tarjeta de triage, las más empleadas y conocidas son las de colores que siguen un criterio cromático internacionalmente establecido.

Las tarjetas deben ir atadas a la muñeca o tobillo del paciente, nunca a los vestidos o al calzado

Se recuerda que durante la fase del primer triage, las únicas maniobras sanitarias a realizar son aquellas que permitan restablecer las condiciones vitales: desobstrucción de vía aérea y hemostasia en hemorragias severas. La resucitación cardiopulmonar se desaconseja salvo en el caso de parada presenciada y sólo cuando el número de víctimas lo permita

Se establecen las clasificaciones:

Pacientes de primera categoría

Sinónimos: prioridad uno, extrema urgencia, etiqueta roja

Lesiones que deben ser asistidas en el lugar en el que se identifican y sólo para resolver la lesión mortal de necesidad

• Paro cardiorespiratorio presenciado y reversible, según disponibilidades ( a menudo habrá que clasificar a estos pacientes con etiqueta negra )

• Asfixia, obstrucción mecánica, aguda de vía aérea, herida maxilofacial que produce o puede producir asfixia

• Lesión penetrante de tórax

• Hemorragia activa. Shock hipovolémico severo

• Grandes quemados

Pacientes de segunda categoría

Sinónimos: prioridad dos, urgentes, etiqueta amarilla

Lesiones cuya primera asistencia puede demorarse en unas horas y permite trasladar al lesionado hacia áreas de socorro y unidades quirúrgicas de urgencia vital:

• Heridas viscerales, incluyendo perforación del tracto gastro-intestinal, genito-urinario.

• Heridas torácicas sin asfixia

• Heridas vasculares que exigen cirugía reparadora. Todas las lesiones que hayan exigido el uso de torniquete

• Pacientes en coma, TCE focalizados, politraumatizados. Heridas abdominales abiertas

• Dificultad respiratoria controlada

• Quemados con extensión del 20%

Pacientes de tercera categoría

Sinónimos: prioridad tres, no urgentes, etiqueta verde

Víctimas cuya primera asistencia puede demorarse varias horas, sin riesgo de muerte

• Heridas musculares, polifracturados, contusiones, fracturas de huesos largos

• Lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24 horas después en unidades de SVB

Pacientes de cuarta categoría

Sinónimos: prioridad cero, muertos, etiqueta negra

Víctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiorespiratorios no presenciados, TCE con salida de masa encefálica, destrucción multiorgánica, etc

En estas víctimas no debe efectuarse ningún esfuerzo terapéutico

Algunos manuales incluyen una quinta categoría: etiqueta azul, en la que se incluyen los pacientes con riesgo de muerte inmediato. En función de las características de la catástrofe, y de la disponibilidad de recursos, lo normal es que sean clasificados directamente con etiqueta negra

6.2 Protocolos de triage para personal no facultativo

Artículo publicado por Luis Roberto Jiménez Guadarrama en http://www.e-mergencia.com

Puede reproducir este artículo, siempre y cuando cite fuente y autor. Agradeceríamos que nos lo comunicara a luisrobertojimenez@e-mergencia.com

Triage. Método START

Elegir quién precisa atención inmediata, quién puede esperar 2 horas, quién puede esperar más, quién está tan mal que no tiene remedio y quién ya está muerto.

Así podríamos simplificar la explicación del triage. Esto permite reducir a proporciones “humanas” lo que inicialmente era inabarcable. Si nos dicen que vamos a un choque de trenes con unas cien víctimas... por el camino iremos llorando en el hombro de nuestro compañero, pero si sabemos que hay diez pacientes muy graves o rojos, 15 graves o amarillos y 75 leves o verdes... el lloro se quedará en sollozo.

El triage nos permite priorizar el orden de atención. Priorizar el uso de medios materiales y humanos. Priorizar la evacuación. Es una de esas herramientas que utilizamos en la atención a múltiples víctimas con la finalidad de aportar orden al caos.

Una de las características del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena, en área de tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuación, en el hospital...

Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores (dentro y fuera del edificio o en la carretera y bajo el puente, p.e.) de modo que sea preciso formar varios equipos de triage.

El primer triage puede realizarse en el área de clasificación, a la entrada del Puesto Sanitario Avanzado, y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos (por ejemplo, el autobús está volcado en un desnivel) este primer triage puede realizarse en el punto de impacto.

Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la descontaminación, que es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido triados, así que es una prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento en el Puesto Sanitario Avanzado.

Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categorías :

• Vivos y muertos

• Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy útil en áreas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar)

• Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificación bajo la tarjeta de negro se incluyen muertos y moribundos)

• Rojos, amarillos, verdes, azules (también llamados grises: moribundos, irrecuperables, morituri) y negros.

Hay varios modos de hacer esta asignación de categorías: métodos lesionales en los que según las lesiones más o menos graves o potencialmente graves se hace la asignación. Una variante de estos que es el que yo llamo “lesional-intuitivo-de-fortuna”, que es el que aplicaríamos casi sin darnos cuenta, uh!, este tiene una fractura bilateral de fémur: este es rojo... no es malo, pero hay que ser experto y revisar muy bien al paciente para no equivocarnos y además deja demasiado al criterio del sanitario, quizá afectado por el nerviosismo o la falta de experiencia.

En los métodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, más que en las lesiones concretas. Uno de ellos es el método START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un método validado y reconocido internacionalmente como útil y es el que vamos a aprender. Es especialmente útil como primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: técnicos, enfermería y médicos. El método se fija en cuatro cosas:

• ¿Deambula?

• Respiración

• Perfusión

• Mental

Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir vía aérea, cohibir hemorragias (gestos que salvan vidas) con cánulas orofaríngeas o de Mayo y vendajes o con tracción mandibular y compresión por otros intervinientes distintos del encargado de triage.

Para abrir vías aéreas sería aceptable, la posición lateral de seguridad aún en pacientes traumatológicos.
Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos.

1. ¿pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde, puede esperar y le ordenamos “siga a este señor de cruz roja y no se separe de él”, los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y deberan ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La función del señor de la cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompañarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiación, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus.
   Con esta sencilla operación ya hemos aclarado la escena. Algún ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O ayudar a cohibir una hemorragia.

2. Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la vía aérea (tracción mandibular).
   
   2.1. Si comienza la respiración el paciente es rojo, se le pone cánula orofaríngea o se deja en posición de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el número de víctimas es elevado y aún no hay suficiente personal es lo único que podemos hacer que nos permita abrir vía aérea, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se continúa la evaluación, ya está triado ya sé que es rojo, no continúo la evaluación de este paciente.

   
   2.2. Si no respira a pesar de abrir Vía Aérea es negro. No se continúa evaluación, ya está triado. Este paciente no se moverá del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadáver judicial.

   
   2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado.

   
   2.4. Si son <30 pasamos al siguiente punto.

3. Recordemos: Aquí llegamos si no puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto. Evaluamos la Perfusión: ¿tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado. Si tiene pulso radial continuamos. El método START original considera la valoración del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas. de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensión arterial sistólica.

4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.e. ¿cómo se llama? tóquese la nariz): si no responde o está confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno más que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.
   
   START no tiene la categoría de moribundo. Estos son considerados Rojos, serán dados por moribundos tras valoración más detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. El segundo triage es, por definición, el previo a la evacuación y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente con métodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de cirugía urgente y salvadora la que marca la pauta.

2- Método rápido de clasificación en catástrofes (MRCC)

El Método Rápido de Clasificación en Catástrofes es un método de clasificación rápida de heridos diseñado en 1997 para su uso en accidentes con múltiples víctimas por parte de personal no facultativo. El MRCC está destinado a la realización de una primera clasificación de los heridos (1er triage). Se trata de una variante simplificada del método START.

Las siglas MRCC se refieren tanto al nombre como al nemónico del procedimiento:

Marcha, Respiración, Circulación y Conciencia

3- Tarjetas de triage

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